Kadın Hastalıkları

Stres idrar incontinansı

Bunun tedavisi vaginal veya abdominal operasyon ile olur. Ana­tomik olarak üretra ve mesanenin aşağı düşmesi netcesi kaybolan posterior üretrovesikal açı nedeni ile öksürük gibi zorlamalarda karın içi basıncı direkt olarak urethraya yönelmektedir. Üretra içi basınç ge­len basınca karşı duramaz. Tedavi için, üretranın proksimal kısmı üretrovesikal açı ile birlikte yükseltilerek stres anında aşağı düşüp ab­dominal basınç seviyesine gelmesine mani olunur. Bu ameliyati le pe-riurethral kas ve fibröz dokular sütüre edilerek üretra içi tansiyon arttırılır.

Ameliyat Yarasının Açılması (Dehiscence)

Şişmanlık, beslenme bozukluğu malign tümörler enfeksiyonlar karın gerilmesi, ameliyat nedbesi, uzun corticosteroid tedavi, bronko-pulmoner hastalık gibi etkenlerin kolaylaştırdığı, oldukça tehlikeli bir komplikasyondur.Ölüm nisbeti % 10′a kadar yükselir. Ameliyatta kullanılan sütür materyeli de rol oynar. Katgüt sütürlerinde dehiscence % 14′e kadar artar, polyglactin sütürler daha az sorun yaratır. Polydio-xanone (PDS) ve polyglyconate (Maxon)’un absorpsiyonu 180 günü bulur ki fasyanın tüm iyileşmesi 120 gün tuttuğundan bu sütür mater­yeli tercih edilmelidir. Sütürlerin konma metodu da önem taşır. Bütün tabakaları içine alan tek dikiş metodu peritonu, fasyayı ve deriyi ayrı ayrı dikmekten daha emin bir metod gibi görünüyor. Karın orta hat ensizyonları paramedian olanlara nazaran daha tehlikelidir. Ayrılmada deri, fasya ve periton açılmıştır.

Tanı: Ameliyat yarasının ayrılmasını hasta öksürürken veya kendini zorlarken hissedebilir. Bu komplikasyonda en sık görülen işaret, bol serosanginöz akıntıdır. Bazen barsak da görüntüdedir.

Steril bir eldiven ile parmak muayenesi tanıyı tamamlar.

Tedavi: Önce hastanın genel durumu incelenmelidir. İntravenöz sıvılarla başlanarak enfeksiyon ve sepsise karşı geniş spektrumlu antibiotikler verilmelidir. Kültür neticeleri beklenebilir. Santral venöz monitör tavsiye edilir. Gastrointestinal suction yapılır ve mesaneye sonda yerleştirilir, ağızdan beslenme durdurulur. Hastanın durumu düzelince monofilaman sütur materyali periton ve fasya kapatılır. Karın kapatılmadan evvel barsak bölümleri tetkik edilmeli, karında abse varsa drene edilmeli, nekrotize olmuş barsak kısmı var­sa çıkarılmalı ve anastomoz yapılmalıdır. Deri ve deri altı açık eğer deriye de dikiş yapmaya karar verilirse abse olmadığı takdirde deri altına dren konmamalıdır.

Dehiscence olan hastalarda ilerde insizyonal herni de daha sık olarak görülür.

Sinüsler

Karın veya vajen ameliyatlarında kalıcı sütür materyeli kullanıldı ise steril veya enfekte sinüsler teşekkül edebilir. Genellikle bu sinüsler açılıp yabancı cisim (sütür) çıkarılmalıdır. Lokal tedaviler; Hidrojen peroksid yıkaması, gümüş nitrat koterizasyonu ile tedavi çok uzun sürebilir veya başarısız olabilir. Ancak eksizyon yapmadan evvel fasyanın tamamen iyileşmesini beklemek (3-4 ay) lazımdır.

Postoperatif İnce Barsak Tıkanması

En sık neden operatif adhezyonlardır. Eksternal ve internal her-niler, mezenterik defektlere bağlı herniasyonlar da etyolojide önemli yer tutarlar.

Arazlar; ileusa benzer gerilme ve şişme, flatus (gaz) çıkarılamaması ve bilahare kramp şeklinde peristaltik ağrıların başlaması şeklindedir.

Tıkanma nedeni ile genişlemiş barsak luplarında sıvı birikir ve seviye yapar. Karın oskültasyonunda zaman zaman hızlı, ince peris­taltik sesler işitilir.

Tedavi: Metabolik anomaliler düzeltildikten sonra (elektrolit ve kan hacmi bozuklukları) ameliyatla karın açılır ve adhezyonlar temiz­lenir. Bazen nekroz sebebiyle barsağın bir kısmının çıkarılması ve anastomoz gerekebilir.

Kalın Barsak Tıkanması

En sık rastlanan sigma ve cecum volvulus’udur. genel olarak postop. kalın barsak tıkanması ender bir olaydır.

Araz; karın şişmesi ve kabızlıktır. Kalın barsak obstrüksiyonu perforasyon nedeniyle de olabilir ki tanınmazsa peritonit olur. Bunda ölüm oranı yüksektir.

Tedavi, erkenden ameliyattır. Ameliyattan evvel kolonoskopi cerrahiye yardımcı olur. Ameliyatta volvulus ve adhesionlar onarılır.

Laparoskopik Barsak Delinmesi

Verres iğnesi ile barsak delinmesi konservatif olarak tedavi edi­lebilir. Eğer barsak delinmesi küçük ise ve doktor laparoskopide tecrübeli ise onarılabilir. Daha geniş açılmalar ise laparotomi ile tedavi

edilmelidir. Laparoskopi de elektrokoter veya laser kullanılırken mey­dana gelen küçük yanıklar muhafazakar metodla, derin olanlar ise la­parotomi ve leze kısmın rezeksiyonu ile tedavi edilir.

Geç tanı tehlikeli durumlar yaratır. Bu hallerde hastanın genel-durumunu düzeltip antibiotik de vererek karnı açmak rezeksiyon ve anastomoz yapmak lüzumu vardır.

Genitoüriner Kazalar

En sık görülen üreter kazaları, üretero vajinal ve vesico vajinal fistüllerdir.Üreter kazaları farkına varılmadan sütür geçirilmesi, angu-lasyon veya kesme suretiyle oluşur. En sık abdominal histerektomi sırasında olur. Araz; aynı taraf aşağı batın kısmında kolik tarzında, kasığa ve vulvaya vuran ağrılardır. Piyelonefrit varsa ateş ve titreme de olur.

Üreter bağlanması kazaları postoperatif safhada sessiz olabilir. Aylar veya seneler sonra başka bir nedenle ortaya çıkabilir. Eğer böbrek fonksiyonunu kaybetti ise cerrahi müdahaleye lüzum yoktur. Kendi haline bırakılmalıdır. Ameliyat sonrası eğer tam olmayan üreter obstrüksiyonu bulunursa (pyelografi ve retrograd tetkik) stent konarak idrar akımı temin edilir. Bu başarılı olmazsa cerrahi olarak üreter onarılır. Yara mesaneye yakın ise uteteroneosistostomi, uzak ise üreter anastomozu yapılır.

Tanım: Üreterovaginal ve vesikovajinal fistüllerde devamlı idrar kaçağı olur. Vajinal muayene yoluyla tanı konamaz ise mesaneye sonda ile metilen mavisi konması halinde vajene yerleştirilen gazlı bezde boyanma görülmesi hem vesicovaginal fistülü ve hem de üreterovajinal fistülü belirler. Bu halde hastaya ağızdan 400 mg pyridi-um verilir. 15 dakisa sonra vajene konan gazlı bez turuncu renge boyanırsa fistül üreterovajinal fistüldür.

Küçük vesikovaginal fistüller suprapubik sonda yerleştirilmesi ile akım değiştirilerek konservatif tedavi edilebilir. Büyük olanlar cerra­hi müdahaleyi lüzumlu kılar.Üreterovajinal fistül üretere stent yerleştirmekle onarılabilir.

İdrar Retensiyonu

Sık rastlanan ve doktor için uğraştırıcı bir komplikasyondur. Ra­dikal histerektomide mesaneye gelen sinirlerden bir kısmı kesildiğinde mesane fonksiyonunu geçici olarak kaybeder. Ayrıca hastada idrar et­me hissi de kalkar. İdrar inkontinansı için yapılan ameliyatlarda da re-tansiyon olabilir.

Bu iki halde de çare, mesaneye sonda yerleştirmektir. İnkontinans için yapılan ürethropeksi ameliyatlarında sonda 5,7 gün yerinde bırakılır, icab ederse tekrar konur. Radikal ameliyatlardan sonra retansiyon aylarca sürebildiğinden hastaya kendi kendine günde 2-3 defa sonda yapması öğretilir (Bu, devamlı sondadan daha az morbidite taşır).

Thromboplebitis

Klinik bulgularla tanısı güç olan bir hastalıktır. Radikal histerekr tomide en yüksek mortaliteye tromboflebit neden olur (Kanser vakalarından başka fazla şişmanlık, diyabet, herediter hiperkoagulas-yon istidadı risk grubu teşkil ederler).

Tanı: Sıcak, ağrılı ve ödemli ekstremite bu hastalığı düşündürmelidir. Homan işareti (ayağın dorsifleksiyonunun ağrılı oluşu) tanı için yeterli değildir.

Kontrast vengraphy şimdi empedence plethysmography’nin ye­rini, Doppler venography ise compression ultrasonography’nin yerini almıştır.

Tedavi: Profilaktik olarak, yüksek risk taşıyan hastalarda ve ji­nekolojik kanser ameliyatlarında ameliyattan evvel profilaktik olarak yerleştirilecek elektrikli pneumatik bacak kompresyonu plastik kılıfları, baldırlara ve bacaklara muntazam aralıklarla basınç yaparak dolaşıma yardım eder ve ameliyattan evvel profilaktik heparin kullanılmasından daha etkilidir.

Tedavi hastanede erken heparinizasyon (postpartum trombofle-bite bakınız) ile başlar. Ekstremite yastıklarla yükseltilir ve hareketten menedilir. Heparin tedavisi 7-10 gün sürer. Bunu takiben coumadin tedavisine geçilir ve coumadin’e 3-6 ay devam edilir.

Vulvitis

Jinekolojide en sık görülen enfeksiyon olup doktor için sorun yaratan hastalıktır. Zira, hem çeşitli nedenler söz konusudur ve hem de başka bir anatomik organ, meselâ: mesane, serviks menşeli olabi­lir.

Vulva enfeksiyonları vaginal enfeksiyonlarla veya dermatolojik sorunlarla beraber olur. Dermatolojik tahrişler kadının kullandığı krem veya losyonlardan, çamaşır deterjanlarından, sabun cinslerinden ola­bilir.

Doktorun çok dikkatli olacağı husus uzun süreli hasta şikayetlerinde biopsi lüzumunu anlamasıdır. Zira vulva neoplasmlarının başlangıç şikayetleri vulva iltihabı bulguları ile aynıdır.

Dikkat edilecek diğer husus kadınların kendi kendilerini uzun süre ev ilaçları kullanıp vulva tahrişine neden olmalarıdır. Bu hallerde bu ajanları durdurup lokal corticosteroidler ile hastayı rahat ettirmek lazımdır. Corticosteroidler de uzun kullanlmamalıdır. Atrofik vulvovaje-nitten menopoz konusunda bahsedilecektir.

Candidiasis (fungus) vulvada ve bilhassa diabetli hastalarda sık görülür. Vulva parlak kırmızı renktedir ve kaşıntı çok şiddetlidir. Vagi­nal smear veya deri kazıntısı mantar teşhisine yardım eder.

Antifungal ilaçlarla lokal tedavi, bilhassa corticosteroidlerle be­raber hazırlanan preparatlarla yapılan tedavi çok başarılıdır. Tedaviye iki hafta devam edilmelidir.

Bartholin bezlerinin enfeksiyonu bir çok bakteri tarafından mey­dana getirilebilir. Hem aerobik ve hem de anaerobik bakteriler etken olabilir. Bartholin enfeksiyonlarında çabuk abse teşekkül eder. Ağrı çok fazladır. Tedavi absenin açılmasıdır. Ancak abse çoğu kez nükseder. Bu nedenle abse duvarından bir kısım eliptik olarak çıkarılmalı ve kenarları sütüre edilmelidir (Marsupializasyon). Bu ope­rasyon lokal anestezi ile yapılır. Cellulitis yoksa antibiotiğe lüzum yok­tur.

Vestibulit vajen introitusunda himen hizasında yan taraflarda olan, lokal eritem ile seyreden etyolojisi bilinmeyen bir hastalıktır. O kadar hassas ve ağrılıdır ki hasta bu bölgeye hafifçe dokunulmasına bile tahammül edemez. Vakaların % 25′i kendiliğinden kaybolur, % 50′si iyileşir % 25′i aynı derece rahatsızlıkla devam eder. Corticos-teroidlerin, antibiotiklerin hiç bir faydası yoktur. Cerrahi olarak o bölgenin çıkarılması bazı vakalarda iyi neticeler vermiş ise de bu operasyon şiddetli ağrılı olanlar için tatbik edilmelidir ve bu sahada tecrübeli olan cerrahlar tarafından yapılmalıdır.

Vaginitis

Vajende daima normal olan bir akıntı vardır, beyaz veya şeffaf kokusuz bir akıntıdır. Normal pH 3.5,4.2′dir. Normal mikroskopik muayenede aerobik ve anaerobik bakteri karışımı bulunabilir: Staphy-lococcus aureus, streptococci B grubu, E.coli, Bacteroides fragilis ve funfus (candida). Arazlar genellikle yanma, ağrı, kaşıntı ve kokulu akıntıdır.

Tanı: Muayenede vulvadaki eriteme, varsa ülserasyona ve pig­mentli lezyonlara dikkat etmeli serviks’te erozyon ve iltihabi akıntı var mı, serviks, uterus ve adneksa hassas ve ağrılı mı bakmalıdır. Basit muayenehane testleri kolayca yapılabilir. Nitrazin kağıdı kullanarak vajen pH’sı, akıntının mikroskop altında muayenesi, % 10′luk potas­yum hidroksit ile akıntının balık kokusu verip vermediğine bakılır. Bu gün muayenehanede yapılacak gonore, chlamidia ve herpes genitalis testleri mevcuttur.

Vaginosis

Evvelce nonspesifik vaginitis veya gardnerella enfeksiyonu diye tanınan ve etkeni Gardner tarafından bulunan bu enfeksiyon yanlız gardnerelala bakterisi ile değil anaerobik (bacterioides, anaerobik cocci, mobiluncus) bakterilerle de oluştuğundan bugün bakteriel vaginosis diye adlandırılmalmaktadır.

1996 American College OB-GYN Denver toplantısında vagino-sis’in gebelikte erken doğuma neden olduğu raporu verilmiştir.

Vajende çok az bir enflamasyon belirtisi olup anaerobların neden olduğu aminlere bağlı koku mevcuttur. Hafif yanma ve kaşıntı

olabilir ve akıntı homojen, gri enkli ve köpüklüdür.

Tanı: Akıntıdaki koku, preparatta çomak ve kokların bulunması, kenarlarına bakteriler yapışmış epitel hücreleri (clue hücreleri) pH 5-5.5 bulunması ile yapılır. Kültürün bir faydası yoktur, yanlış yöne sürükleyebilir. Çok az sayıda lökosit vardır.

Tedavi: Metronidazol ağızdan 500 mgr günde iki defa, yedi gün süre ile kullanılırsa çok etkilidir. Veya clindamycin ağızdan 300 mgr günde iki defa 7 gün kullanılır. Semptomatik olmayan vaginosis te­davisine lüzum görülmemektedir. Gebelikte zarların erken yırtılmasına neden olabileceğinden tedavi önem taşıyabilir.

Trichomoniasis

Bir protozoan olan trichomonas vaginalis enfeksiyon ajanıdır. Genelde cinsi münasebetle geçer fakat cinsi münasebetle olmayan türü de görülebilir. Vakaların çoğunda erkeğe de geçer.

Hasta arazları, çok rahatsız edici vulva ve vajen tahrişi, yanma, kaşıntı ve artmış gri yeşil köpüklü, kokulu akıntıdır.

Tanı: Preparatta çok sayıda lökosit çomak ve koklar ve tanıyı kolaylaştıran hareketli trichomonas görülür. Kronik vakalarda tanı daha zor olabilir. Kültürün pek faydası yoktur.

Muayenede; vulva eritemlidir, köpüklü akıntı yanında bazen cervix’de çilek gibi benekli bir görünüm vardır.

Tedavi: Partner da aynı süre içinde tedavi edilmelidir. Metro­nidazol tedavisi en etkili tedavidir. 250 mg tablet günde üç defa 7 gün verilir. Hastanın bu kadar gün ilâç alacağına itimat edilmez ise tek doz 2000 mg verilebilir. Fakat hastalığın nüksetmesi olasılığı artar.

Gebeliğin ilk üç ayında metronidazol’un zararlı olup olmadığı belli değildir o nedenle ikinci trimester’i beklemelidir.

Candidiasis (Fungus)

Çok sık görülen bir vajen enfeksiyonudur. Daha ziyade Candi-da albicans türü ile (% 85) olur. Diğer candida türleri C.glabrata (% 5-7), C.tropicalis (% 5-7)’dir. Hastanın gebe olması, antibiotik alması veya diabetli oluşu riski arttırır. Doğum kontrolü haplarının da riski

Altı aydan fazla süren ağrılar kronik ağrılardır, bunlar ya devre devre gelir (dysmenorrhea, ovulasyon ağrısı, dysparaunia) veya devamlı olur.

Dysmenorrhea

Primer veya sekonderdir. Primerde organik bir hastalık bulun­maz, prostaglandin’in neden olduğu kontraksiyon ve iskemi vardır. Ağrı mensturasyonun ilk iki gününde olur prostaglandin sentezini inhi-be eden ilaçlar (ibuprofen, naproxen vs.) çok etkilidir.

Sekonder dysmenorrhea: sonradan olan ve endometriosis, adenomyosis, kronik salpingitis, spiral, cervical stenoz (konbiopsi, di-latasyon ve küretaj) gibi durumların neden olduğu ağrıdır.

Primer olanda prostaglandin G’ye bağlı bulantı, kusma, diyare, baş dönmesi de vardır. Zamanla; bilhassa gebeliklerden sonra iyileşir. Bu tip dysmenorrhea’da, dyspareunia (ağrılı cinsi münasebet) genel­likle yoktur. Pelvik muayene hiç bir bulgu göstermeyebilir.

Sekonder olan ise menstruasyondan çok evvel başlar ve bütün periyod süresince devam eder. Dyspareunia çok sık görülür. Muaye­nede uterus ve adnexa ağrılıdır ve endometriosis de uterosacral nodüller, kist ve fikse retroflex uterus palpe edilebilir.

Dysmenorrhea’lı hastada önce antiprostaglandin veya doğum kontrol hapları, denenir. Başarılı olunamazsa, laparoskopi yapılarak organik hastalık olup olmadığı tespit edilmelidir.

Dyspareunia

Ya vajen girişinde ağrı duyulur veya ağrı derindir. Kadın pelvis içinde ağrı duyar. Girişte olanlara vulva veya bartholin bezi iltihabları, atrofik distrofiler, ülserasyonlar, ağrılı episiotomi nedbesi ve vaginis-mus neden olur.

Derin olanlara endometriosis, kronik salpenjit, pelvis yapışıklıkları, över ve tüp prolapsusu neden olabilir.

Cyclus Ortası Ağrı

Genellikle ovulasyonda över folikülünden çıkan kan ve sıvının peritondaki tahrişinden olan ağrıdır. Seyrek olarak endometriosis de bu çeşit ağrıya sebeb olabilir. Ovulasyon ağrısı umumiyetle birkaç sa­at sürer, iki günden uzun ağrılar herhalde ovulasyon ağrısı değildir.

Analjezikler etkilidir. Ender olarak inatçı vakalarda ovulasyonu birkaç ay durdurmak icab edebilir (doğum kontrolü hapları, progesteron).

Devamlı Kronik Pelvis Ağrısı

Periodik olmayan ve 6 aydan fazla süren ağrılardır.

Endometriosis

Başlıca araz dysmenorrhea’dir. Genellikle bütün menstruasyon boyunca sürer, diğer arazlar derin dyspareunia ve infertilite’dir.

Endometriosis hâlâ bir çok bakımdan bilinmeyen bir antite ola­rak kalmaktadır. Etyolojisi için birkaç teori vardır. Biri endometriumun fallopian tüb yolu ile veya hematojen yolla, yahut lenfatik yolla perito-neal kaviteye yayılmasıdır. Diğer teori coelomic epitelyumun sonra­dan metaplazisi teorisidir. Ailevi bir istidat mevcuttur. Endometriosis olan bir kadının akrabalarında endometriosis oluşumu ihtimali yedi defa artmıştır. Yani genetik predispozisyon vardır. Şüphesiz multifaktöryel bir hastalıktır (immunite azalması dahil olarak). Bilgi yoksunluğu nedeniyle koruyucu tedbir alınamamaktadır. Ortalama kadınların % 10-15′inde endometriosis vardır.

Endometriosis selim bir hastalıktır. Fakat yaptığı hasarlar, över­leri istila etmesi, üreter ve barsakları tıkaması neden olduğu ağrı ve nihayet enfertilite sorunu itibariyle pek selim bir tabiat göstermez.

Hastalık yapışıklıklar ve nedbeye neden olduğundan sık rastla­nan bir bulgu da, sabitleşmiş geri dönük uterustur. Keza överde teşekkül eden endometrioma dediğimiz kistler zamanla över fonksiyo­nunu bozacaklardır.

Endometriosis estrojen mevcudiyetine bağlıdır. Menopozda ve­ya cerrahi olarak över fonksiyonu ortadan kalkarsa endometriosis kaybolur. Menopozdan sonra estrojen kullananlarda endometriosis aktivitesi ender olarak görülebilir.

Tedavi: Teşhis laparoskopi ile ispat edildikten sonra başlamalıdır. Tedavinin genişliği ve süresi, hastanın yaşına, ilerde ge­be kalma arzusu olup olmadığına, endometriosisin nerede ne kadar ilerlemiş olduğuna ve hastanın arazlarına bağlıdır.

Tedavi, ilaç tedavisi, cerrahi tedavi veya ikisinin karışımı olabi­lir. Cerrahi tedavi de ya muhafazakar ya da radikal olur.

İlaç tedavisinde gaye, amenore yaratıp endometriosis kistlerini atrofiye götürmektir. Bu maksat için kullanılan ajanlar şunlardır:

a)   Oral kontraseptif tablet (doğum kontrolü hapları); menstru-asyonun 3.cü günü günde bir tablet ile başlanır eğer kanama olursa günde iki tablete çıkarılır. Genellikle bu ay hallerini durdurmaya kafi­dir. Bazen üç tablete çıkmak icab eder ki bulantı ve karın şişkinliği hasta için sorun olabilir. Tedavi devamlı olmalı ve 6-9 ay amenore sağlanmalıdır.

b)   Eğer hasta bu tedaviye dayanamaz ise progesteron (Med-roxy-progesteron) 100 mg I.M. her iki haftada bir başlanır iki ay sonra 200 mg ayda bir dört ay süre ile verilirse bu uzun süre amenore yaratır. Ancak progesteron tedavisinin bir mahzuru tedaviden sonra bazen çok uzun süre, mesela bir yıldan daha uzun ovulasyon olmasıdır. Hamile kalmayı tasarlayan bir kadın için bu durum, arzu edilmeyen bir yan tesirdir.

c)    Danazol: Androjenik etkisi vardır. Etki mekanizması tam açıklanamamakla beraber amenorrhea yaratması bu tedavide kullanılmasını sağlar. 800 mg ağızdan günlük doz ile 4-6 haftada amenorrhea başlar. Tek doz yerine günde 4 defa muntazam aralıklarla 200 mg verilir. 6 hafta sonra ilaç 4×100 mg’a indirilir. Eğer kanama olursa dozu yükseltmek lazım gelir. Bu ilacın pahalılığı yanında akneye, hirsutizme, ödeme, sıcak basmalarına, libido azalmasına, baş ağrısı ve antiestrojenik etkilere sebeb olması bir problem teşkil edebilir. Mümkün olduğu kadar az doz ile amenore te­min edilmeli ve ancak 6-9 ay devam edilmelidir. Danazol’un HDL li­poprotein azaltıcı ve LDL lipoproteini arttırıcı etkisi olmasına rağmen bunun arteriosklerozu etkilemekte olduğu ispat edilmemiştir.

d)   GnRH agonistleri; çeşitli yollardan İM (Leuprolide) veya bu­run içine (intranasal) (Nafarelin) kullanılabilir. Leuprolide için doz 3,75 ile 7,5 mg arası ayda bir, Nafarelin için günde iki defa burun içine spray olarak 200 microgram’dır. Yan tesiri estrojen yetmezliğidir (sıcak basması, vajen kuruluğu). Tedaviye luteal fazda başlanırsa amenore daha erken görülür. GnRH kan lipoproteinlerine etkide bulunmamaktadır.

Cerrahi Tedavi: Bu tedavi hastanın yaşına ve hastalığın ilerle­me derecesine bağlıdır. Genellikle büyük endometriomlar (8 cmveya daha büyük), üreter ve barsak lezyonları cerrahi tedaviyi lüzumlu kılar.

Laser’in tıpta kullanılması endometriosis’in laparoskopi ile yanlız tanısını değil, tedavisini de kabil kılar. Laser ile adhesionlar açılabilir, küçük endometriomlar koterize edilebilir. Laser keza mesa­neye, üretere ve barsağa yakın lezyonların tedavisinde penetrasyo-nun çok iyi kontrol edilebilmesi nedeniyle yararlıdır. Cerrahi tedavi pelvis operasyonlarında tecrübeli bir doktorun işidir, zira konservatif tedavide hasta ilerde gebe kalmayı tasarladığından doktor mikrocer-rahi esaslarına sadık kalmalıdır. Radikal pelvis ameliyatındaki cerrahi maharet endometriosis operasyonlarında da lüzumludur.

Muhafazakar tedaviden sonra geride bazı endometriosis lezyonları kalabileceğinden cerrahi tedaviden sonra ilaç tedavisi de gerekebilir.

Endometriosis’den bahsedilirken adenomyosis’de zikredil­melidir. Adenomyosis oluşumu üzerine bugünkü teori uterustaki endo­metrium basalis katının estrojene bağlı hipertrofisi ile endometriumun miyometriumu istila ettiği şeklindedir.

Adenomyosis genellikle tesadüfen bulunur. Eğer 40-50 yaşları arasında yapılan hysterectomy’de uterusa kesit yapılırsa % 60 vaka­da adenomysosis bulunur. Tipik araz dysmenorrhea ve menorrha-gia’dır. Ay halinden evvel myometriumdaki endometrium adalarının konjesyonu ile uterus büyür ve yanlışlıkla gebelik veya myom tanısı konabilir.

Tedavi: Konservatif olarak analjezikler ve prostaglandin inhibitörleri kullanmakla veya hormon cyclus tedavisi ile hasta rahat ettirilebilir. Radikal tedavi hysterectomy’dir.

Kronik Salpingitis

Akut salpingitis geçirmiş bir kadında kalıntı olarak kronik sal-pengitis’e bağlı ağrı olabilir. Ağrı nedeni pelvisteki yapışıklıklar, sinir ve damar zedelenmeleri mükerrer iltihaplanmalardır. Arazlar; pelvis ağrısı, dysmenorrhea, dyspareunia, adnexa ağrısı ve bazen de ağrılı kütledir. Uterus culdesac’da fikse durumda olabilir.

Tedavi: Antibiotik tedavilerinin faydası ispat edilememiştir. İlk yapılacak ameliye Laparoskopi olmalı, tanıdan sonra varsa pelvik yapışıklıklar ileri açılmalıdır. Bunun faydası olabilir. Dayanılamayacak derecedeki durumlarda jinekolojik organları çıkarmaktan başka etkili tedavi yoktur.

Pelvis Konjestiyonu

Ağrı tipi daha ziyade arkaya ve bacaklara vuran karın ağrısıdır. Gün sonunda, ay hallerinde, cinsi münasebette artabilir. Pelvis mu­ayenesinde hassasiyetten başka kütle gibi bir bulgu yoktur. Laparos-copy’de ya hiçbir anomali bulunmaz veya çok genişlemiş lig. latum venleri görülür ki etyolojide hakikaten bir rolü var mıdır, bilinmemekte­dir.

Kronik Ağrı Sendromu

Bu tip hasta organik hastalığının bulunmamasına veya çok az olmasına rağmen ağrısını çok abartan bir hastadır. Sorun daha çok

Pelvis ağrıları jinekolojide en sık rastlanan şikayetlerden biridir.

Başlangıçta iyi bir anamnez almak tanıya yardım eder; ağrı ne zaman başladı, daha evvel de oldu mu, karakteri nedir, (şiddeti, çekilme veya burkulma yapan karakteri) başka bir tarafa yansıyor mu, idrar yaparken, defekasyonda, hareket halinde, cinsi münasebetle ilgi­li mi araştırılmalı ve kontrasepsiyon metodları sorulmalıdır. Hastada daha evvel aynı ağrılar oldu ve laboratuar, ultrasonik veya laparosko-pik muayene yapıldı ise onların raporları elde edilmeye çalışılmalıdır ki lüzumsuz ve pahalı tetkikler tekrar edilmesin.

Muayene

Bütün vücut muayenesi yapılmalı, ağrıya göre karın ve rekto vaginal mayene üzerinde durulmalıdır.

Akut Ağrı

Uterus:

Endometrit Servisit

Miyom dejenerasyonu

Adneks:

Salpenjit Endometriosis Abse Torsiyon

Corpus luteum rüptürü Över tümör dejenerasyonu

Gebelik:

Düşük Dış gebelik

Jinekolojik Olmayan:

Apandisit Divertikülit

Mezenterik lenfadenit Sistit

Böbrek taşı Kemik-adele nedenleri

PSEUDO VEYA TAM   OLMAYAN   ERKEN   PUBERTE

Puberte bir genç kızda biolojik değişiklikler ve fizik gelişmeler ile reprodüksiyona hazırlanma çağıdır. Dünyada ırklara göre puberte yaşı değişebilir. Erken puberte genellikle sekonder seks karakteristik­lerinin 8 yaşından evvel veya menarşın (menstruasyonun başlaması) 9 yaşından evvel görülmesi şeklinde tarif edilir. Pseudo veya tam ol­mayan erken pubertede tek bir puberte gelişmesi olup sistemik estro­gen etkisi bulunmaz. Ya prematür telarche (meme gelişmesi) veya adrenarche (axillada kıllar) yahut da pubarche (pubis kılları) vardır. Vajende estrogen etkisi yani yüzeysel hücrelerin deskuamasyonu yoktur.

Prematür telarche’da meme gelişmesi vardır fakat tam değildir. Genellikle 2 ile 4 yaş arası görülür ve altı ay içinde kaybolur. Etyolojisi belli değildir.

Prematür adrenarche veya prematüre pubarche de tekbaşına mevcuttur ve diğer sekonder seks karakteristikleri yoktur. Adrenarche vakalarında adrenogenital sendrom ayırt edilmelidir. Prematür pu-bareheda anormal ansefalografik değişiklikler olmasına rağmen nörolojik bir hastalık yoktur. Eğer kız çocuğunda estrogen etkisi teşhis edilirse estrogen salgılayan över tümörleri düşünülmelidir. Pseudo-erken-pubertenin en sık nedeni över tümörleridir.

Granulosa-Teca celi tümörleri estrogen salgılar. Bu tümörler rektal olarak palpe edilebilir ve ultrason ile görülür. Selim tabiatlı tümörlerdir ve tedavi tek taraflı oopheroctomy’dir. Bu tümörden ayrı olarak ender över veya extragonadal choriocarcinomalar vardır. Bu tümörler choriogonadotropin salgılar ve bu da estrogen yapımına ne­den olur.

Adrenal bezin konjenital hiperplazisi ve çok ender olan estro­gen salgılayan tümörü, pseudo-erken-puberteye neden olur.

Dışarıdan kullanılan ilaçlar, yüz kremleri, bazı besinler estrogen ihtiva edeceğinden anamnez alınırken bu ihtimal akılda tutulmalıdır.

Hipotiroidismde TSH (thyorid stimulating hormone) pituiter bez­den artan miktarlarda salgılanır buna paralel olarak gonadotropinler

Jinekolojik Muayene

Hastanın anamnezinin alınması ve muayenesi önem taşır. Küçük kız çocuğunun hikayesini anne verecektir. Genç bir kız hasta­da ise bilhassa cinsel taciz bahis konusu ise hikayenin doğrudan doğruya hastadan alınması daha büyük önem taşır.

Jinekolojik muayene sabırla ve yaratıcı taktiklerle yapılmalıdır. Acelecilik hiç bir sonuç kazandımaz. Jinekolojik muayene daima ge­nel muayene ile başlamalıdır. Bu suretle hem çocuk doktorun dokunmasına alışır ve hem de çocukta bulunabilecek doğuştan ano­maliler saptanabilir.

Çok küçük çocuklar anne kucağında kurbağa bacakları biçiminde açılarak daha büyükler arka üstü muayene pozisyonunda veya göğüs-diz pozisyonunda muayene edilebilir. Gene de genç kız büyük korku içindedir. Maharetli bir doktor hemen muayeneye geçmeden diğer konular okul, iş vs. üzerinde konuşarak hastanın güvenini kazanmaya çalışır. Bakire bir kızda özel ince bir spekulum vajen muayenesinde kullanılabilir. Olmazsa rektal dijital muayene yapılır. Çok küçük bir çocukta vaginal muayeneye çalışmak hem brütal olur hem de bir sonuç vermez. Vajinal muayene icab ediyorsa anestezi altında yapılır.

Çocuklarda Kanamalar

Yeni doğan bebek anneden estrojen ile doğar. Estogenin bir iki günde azalıp kaybolması ile bebekte vajinal kanama olabilir. Diğer ne­denleri;

Vaginitis

Genital Travmalar

Yabancı cisim (kokulu ve kanlı akıntı) Vulva iltihapları (condyloma dahil) Urethra Prolapsı

Hematüriler (vaginal kanamayı taklit edebilir) Vaginal tümörler

Vajenitlere B.streptococcus, N.Gonorrhea, Chlamidia Staphylo-coccus aureus, E.coli, Trichomonas, barsak parazitleri (xyuriasis) candida neden olabilir. Seks ile geçen patojenler, N.gonorrhea, chla­midia, trichomonas gibi mikroorganizmalar cinsel tacizi düşündür­melidir.

Vajen iltihabında, trikomonas ve candida tanısı hemen yapılabilir. Diğer vakalarda kültür alınmalı ve neticesine göre tedaviye başlanmalıdır. Neticeyi beklemek istemiyorsak amoxicillin, bactrim ve­ya septrim ile başlanabilir. Tedaviye estrojen ilavesi iyileşmeyi çabuklaştırır.

Vajen kanaması önemle takip edilmeli ve durmazsa anestezi altında vajinal muayene yapılmalıdır. Tümör olasılığı akıldan çıkarılmamalıdır.

Genital Travma

En sık neden düşmelerdir. Cinsel tecavüz de akılda tutulmalıdır. Muayene daima genel muayene olmalı, rectal ve perito­neal yaralanmalar ekarte edilmelidir.

Çocuğun düşmesi genellikle iki bacağı açık olarak düşme şeklindedir. Mons, labia, clitoris periurethra, bacak içleri yaralanır. Cinsi tacizde sık olarak himen ve etrafı yaralanır vajinal laserasyonlar kolayca peritoneal kaviteye geçebilir.

Tedavi

Hafif yaralanmalar lokal temizleme ve antibiotik kremlerle teda­vi edilir. Laserasyonların dikilmesi, hastanın durumuna ve yaşına göre lokal veya genel anestezi ile yapılır. Çok ince ve geç absorbe olan sütür materyali (Vicryl, Dexon) kullanılır. Karın yaralanmaları düşünülürse hastaneye yatırıp röntgen, ultrason muayeneleri yapılır, cerrahî konsültasyon istenir.

Eğer tecavüz bahis konusu ise hastanın ele alınışı ayrı olarak anlatılmıştır.

Hematüri ve Ürethra Prolapsı

Çocuklarda hematüri nedeni genellikle idrar yolları iltihabı ne­deniyle olur ve antibiyotik ile tedavi edilmelidir. Eğer neden bulunmaz ise üroloji uzmanı ile konsültasyon yapılmalıdır.